La ficha de identificación se utiliza para registrar datos personales en instituciones. Cuenta con todos los datos de interés según la institución a la que corresponda. Se suele utilizar en centros de salud como hospitales y gabinetes psicológicos.
La ficha de identificación sirve para guardar y archivar la información clínica de los consultantes, en primer lugar, para el propio aprendizaje y orden de las sesiones; y en segundo lugar, para que otros profesionales puedan leer el caso y aprender de él.
Para realizar las fichas se debe incluir la historia clínica y las sesiones de terapia. Se hace un acuerdo de confidencialidad para poder transcribir las sesiones y así realizar los informes.
Contenidos
Ficha de identificación psicológica
La ficha de identificación es utilizada por los psicólogos para tener un registro del paciente y poder llevar un seguimiento de su evolución.
En este tipo de fichas se dedica un apartado especial para describir la transcripción de las sesiones en partes fundamentales.
Lo primero que se debe hacer en una historia clínica es mantener la confidencialidad, es algo que se mantiene desde el principio hasta el final. Hay instituciones que guardan las historias por número y se almacenan bajo llave.
En las fichas de confidencialidad no pueden aparecer datos personales que permitan la identificación del consultante o la consultante (nombre, apellido, documento, etc.).
En otro documento, se recogerá la correspondencia entre el número identificador de cada historia y los datos personales de cada consultante.
El documento cuenta con la ficha de identificación donde están los datos de la entrevista previa con el nombre, apellido, teléfono de contacto, fecha de nacimiento, etc.
Cómo hacer una ficha de identificación psicológica
En las entrevistas psicológicas se suele hacer una ficha de identificación. Es un documento independiente del resto de las notas, reúne la información básica de éste.
- Los datos que la conforman son los siguientes:
- Nombre: facilita tener acceso al paciente , por orden y se le da un significado a la persona. Se basa en dos items:
- Correspondencia: el nombre quedaría ligado de manera natural a aquello que representa, no hay distinción entre significado (objeto) y significante (nombre).
- Coherencia: su significado es contextual.
- Edad: define cada etapa de desarrollo y situaciones biológicas. Edad cronológica y desafíos de la vida.
- Sexo: desde que nacemos tenemos una identidad sexual y rol de género que se impone ante la sociedad de ser mujeres y hombres.
- Lugar de origen y nacionalidad: país, estado o ciudad en donde nació.
- Estado civil: relación de pareja actual.
- Escolaridad: nivel escolar en donde se encuentra.
- Domicilio: calle en la que vive, dirección.
- Nivel socio económico: recursos económicos en los que se encuentra.
- Ocupación: a que se dedica, en que trabaja.
- Religión: ¿cree en algún Dios o deidad? Institucional a alguna deidad.
- Fecha: de inicio de las entrevistas clínicas y el tratamiento
- Referencia: razón por la que llega a nuestra consulta, poner atención a la primera ocasión que recurre a buscar asistencia.
La ficha de identificación es una herramienta y guía para las entrevistas y futuro tratamiento del analizado, esto constituye una fuente de información que funciona para hacer manifiesto aquello que está y afecta pero no se muestra cuyo conocimiento devuelve a quien corresponda espontaneidad.
Ejemplo de ficha de identificación
Este es un ejemplo de una ficha de identificación de psicología para un test de orientación vocacional.
Informe Psicológico
Datos generales
Apellidos: Santos, Blanco
Nombres: Camilo Sebastián
Fecha Nacimiento: 02/09/1999
Edad: 18 años
Sexo: Masculino
Institución educativa: IE Gran Mariscal de Luzuriaga
Instrucción Secundaria
Año y Sección 5to A
Distrito de residencia Los Olivos
Fechas de Evaluación 034 de Marzo de 2018
Evaluador Williams Ernesto Gonzales
MOTIVO DE CONSULTA
Práctica de Inventario de Orientación Vocacional
OBSERVACIÓN GENERAL
El evaluado es de test morena, ojos redondos, cabello corto, lacio color negro, cara redonda y pequeña, mide aproximadamente 1.55; de contextura delgada; vestía uniforme de la institución educativa que corresponde a una camisa blanca, remera azulina, pantalón azul y zapatos negros. Todas las prendas antes mencionadas mostraban un aspecto adecuado y un cuidado especial en su aseo personal. El ambiente es ventilado e iluminado, sin ruidos molestos lo que permitió contar con un ambiente adecuado para la realización de la entrevista y los test seleccionados. El evaluado mostró interés desde el inicio de la resolución de las preguntas de los Test, estableciendo un correcto trato con el evaluador desde el inicio. Logrando cumplir los Test en una sola sesión en un tiempo aproximado de 1:35 min.
PRUEBAS APLICADAS
- Escala de inteligencia para adultos, de Wechsler
- Cuestionario de intereses ocupacionales
- Inventario de intereses vocacionales y ocupacionales
- Cuestionario caracterológico de Gaston Berger (personliadad)
- Inventario de hábitos de estudio
- Cuestionario de aptitudes vocacionales
Resultados generales
Inteligencia: A través de la evaluación en el área de inteligencia se obtuvo un CI 109 correspondiente a la categoría Promedio, destacando en el escala verbal correspondiente a la formación de conceptos, buena comprensión verbal y habilidad para conceptualizar. Sin embargo muestra dificultad para la destreza viso motoras, observándose distracción y lentitud mostrando limitado interés en las escala ejecutiva.
Ficha de identificación médica
La ficha de identificación médica almacena la información de salud más importante en un solo lugar. En una emergencia médica, es posible que no se pueda informar a los primeros en responder sobre una condición de salud específica, lo que impide que el personal médico pueda diagnosticar adecuadamente. Las tarjetas médicas ayudan a los respondedores y a los profesionales de alerta médica a llegar a un diagnóstico más rápido, proporcionar un tratamiento correcto y eliminar errores.
Muchas personas con afecciones médicas optan por usar etiquetas de identificación médica, pero estos artículos muchas veces no proporcionan suficiente información para el personal médico, particularmente si tiene muchas alergias, está tomando numerosos medicamentos o tiene varias afecciones graves. Las fichas de identificación médica proporcionan el espacio para enumerar toda la información de salud crucial que podría ayudara salvar una vida.
En este tipo de ficha se suelen incluir los siguientes datos: medicamentos actuales que está tomando el paciente, condiciones médicas crónicas, todas las alergias, información de contacto personal e información de contacto de sus contactos de emergencia.
Según el uso profesional común en un centro de atención médica, la ficha de identificación médica es la totalidad de toda la información documentada sobre el caso de un paciente actualmente tratado. Esta documentación del caso actual debe ser presentada por el proveedor de atención médica.
Los autores de los documentos originales son responsables de la documentación de casos anteriores, que el paciente puede traer como historial médico. La integridad del historial médico, sin embargo, el paciente debe representarse a sí mismo. Estos documentos originales permanecen en cada caso en la institución tratante. El paciente tiene derecho a solicitar una copia . El costo de fabricación debe ser asumido por el paciente.
El trabajo de los médicos y enfermeras en el hospital es altamente divisivo. Por lo tanto, todos los participantes se ven obligados a comunicarse no solo verbalmente entre ellos: el registro del paciente es un medio de comunicación para los equipos involucrados. El expediente del paciente es utilizado primero por el médico jefe como autocontrol y, además, como un medio de comunicación con otros colegas tratantes y la atención involucrada.
El médico tratante es responsable de la integridad del historial médico. Con respecto a la forma, el archivo y el manejo de los datos del historial médico, existen pautas en las diferentes instituciones. El contenido del registro del paciente incluye el historial completo de un paciente.
Ficha de identificación caso clínico/historia clínica
En la ficha de historia clínica se identifica un estudio sistemático que el estado de salud presenta una temática distinta. Lo realiza el médico u otra persona que recibe tratamiento para evaluar la condición actual, el historial de salud, las disposiciones particulares (por ejemplo, alergias ), las condiciones de vida y el riesgo genético del paciente.
El término anamnesis se usa tanto para el procedimiento, el historial médico como para el contenido del historial médico. Anamnesis delimita la extracción dirigida de más información a través de la exploración.
Una cuidadosa toma de historia clínia es innovadora por la naturaleza y el alcance de otras medidas de diagnóstico. Una anamnesis eficiente estructura las preguntas al paciente de tal manera que se crea un “embudo”, que limita rápidamente el problema y por lo tanto hace posible un diagnóstico preciso. Sin esta limitación, el diagnóstico posterior no está dirigido y puede llevar al profesional en la dirección equivocada por hallazgos patológicos que no tienen nada que ver con el problema real del paciente.
Además de recibir información, la anamnesis le da al médico la oportunidad de observar al paciente y obtener información adicional, por ejemplo, sobre la actitud mental, el estado de conciencia o el nivel de educación.
Según el tema de la encuesta, el historial médico se puede subdividir en 4 áreas principales: Anamnesis somática, Anamnesis psíquica, Anamnesis social y antecedentes familiares.
Las preguntas relacionadas con la condición física del paciente son parte de la anamnesis somática. Distinguido de esto es la anamnesis psíquica, que se ocupa de la psique del paciente. Otro campo de investigación es la anamnesis social, que explora el entorno social del paciente. El riesgo genético para ciertas enfermedades se evalúa en la historia familiar. Si la anamnesis también cubre la historia de vida completa del paciente, también se habla de una anamnesis biográfica.
Una forma especial de la historia en el contexto de jubilación o de enfermería es recogida por el personal de enfermería historia de la enfermería.
La recopilación de la información anamnésica se lleva a cabo en las fichas de identificación de caso clínico. No solo tiene relevancia médica sino también forense y, por lo tanto, forma parte integral de la historia clínica. En la práctica clínica diaria, el médico o el paciente utilizan cada vez más los sistemas informáticos para registrar la información en forma digital.